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PKV muss Kriterien für Kostenübernahme nennen

Autor: Thommy Oliver am: 27.01.2012

Im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat die private Krankenversicherung (PKV) nicht nur mehr Spielraum bei der Festlegung der Beiträge, sondern auch bei der Übernahme von Behandlungskosten. Allerdings gibt es auch hier Grenzen, die Kostenübernahme für Behandlungen darf nämlich nicht willkürlich erfolgen, heißt es in einem aktuellen Gerichtsurteil, bei dem es um die Übernahme von Kosten für eine künstliche Befruchtung ging.

Wie aus einem letzte Woche bekanntgewordenen Urteil des Pfälzischen Oberlandesgerichts (OLG) Zweibrücken hervorgeht, darf eine private Krankenversicherung nicht willkürlich entscheiden, ob sie die Kosten für eine Behandlung übernimmt oder nicht. Dem OLG zufolge muss eine PKV ihren Versicherten z.B. in den allgemeinen Versicherungsbedingungen die konkreten Kriterien nennen, die erfüllt sein müssen, damit eine Kostenübernahme geprüft und wie nach denen diese entschieden wird (AZ.: 1 U 78/11).

Im konkreten Fall hatte ein Versicherter gegen seine PKV geklagt, die es abgelehnt hatte, die Kosten für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung zu übernehmen. Die Versicherung begründete die Ablehnung der Kostenübernahme mit dem Verweis auf ihre allgemeinen Versicherungsbedingungen. In diesen steht, dass der Versicherte vor einer solchen Behandlung die Zusage für die Kostenübernahme einholen muss. Der Versicherte klagte gegen die Versicherung, weil nicht aus den Versicherungsbedingungen nicht klar wurde, warum sein Antrag auf Erstattung abgelehnt wurde und wie überhaupt eine Prüfung der Kostenübernahme aussehen würde.

Das OLG gab der Klage des Versicherten jedoch statt und erklärte, dass in den Versicherungsbedingungen keine nachvollziehbaren Kriterien genannt wurden, aus denen hervorgeht, welche Kosten erstattungsfähig sind. Dies sei auch aus den Anhängen zum Versicherungsvertrag oder dem Versicherungsschein nicht ersichtlich. Diese "bedingungsgemäße" Unklarheit sei der Krankenversicherung anzulasten, die dem Transparenzgebot in den Versicherungsbedingungen nicht folgt und deshalb die Kosten übernehmen muss, so das Urteil des Gerichts. Durch das Transparenzgebot soll verhindert werden, dass Versicherungen willkürliche Entscheidungen treffen können.



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